回流药黑色产业链被曝光 医保大数据精准打击见效

今年1月，国家医保大数据监管平台发现了一条不寻常的药品结算记录。顺着这条线索，重庆市医保局的工作人员赶赴綦江区偏远山村，对两家村卫生室展开突击检查。

引发这次核查的，是一盒普普通通的云南白药。系统记录显示，这盒药在北京的医院已经完成了医保结算，按理说应该已经到患者手里用于治疗了。可没过多久，同一盒带有唯一追溯编码的药品，竟然出现在了重庆綦江的深山卫生室里。一盒药被两次医保结算，还跨越千里流转，这背后显然藏着回流药倒卖的黑色产业链。

经过现场询问、数据比对和线索排查，当地医保部门确认确实存在回流药倒卖行为，并将案件移交公安机关立案侦查。目前该案已抓获11名嫌疑人，初步查实的涉案金额超过200万元，案件还在进一步侦办当中。

所谓回流药，指的是参保群众通过医保报销开出来的药品，没有用于自身疾病治疗，而是低价转卖给药贩子，药贩子再把这些药倒卖出去，重新流入市场进行二次销售。这条非法利益链涉及多个环节，每个环节的主体都在从中牟取非法利润。据业内专家估算，全国每年回流药的规模接近千亿元。

以前靠人工巡查，很难发现这种隐蔽夹带的回流药乱象。而现在，有了全国统一的医保智能监管系统和基于药品追溯码的大数据监管模型，就可以精准锁定可疑线索。药品追溯码相当于药品的“电子身份证”，实行一药一码，确保全程可追溯、可查询、可核实。2024年4月，国家医保局开始探索推进药品追溯码在医保监管领域的采集和应用，这成为打击回流药违法行为的一个重要手段。

目前，国家医保局的智能监管系统已经全面落地。从2025年起，依托药品追溯码的大数据监管模型全面投入实战运行，能够对每一盒医保结算药品实现全程追踪和筛查。重庆綦江破获的这起案件就显示，药贩子把回流药混在正规药品中卖给偏远村卫生室，利用基层对追溯码认知不足的漏洞实现流通。除此之外，不法分子还通过伪造公章、随货同行单等方式，试图让回流药“隐身”。

长期以来，药品流通行业实行严格的规范，要求票、账、货、款四项匹配。传统的核查方式既费时费力，又容易被规避。依托药品追溯码大数据监管模型，全国医保系统开展了打击回流药的专项行动，对多年难以根治的行业顽疾坚决亮剑、精准打击。2025年，国家医保局药品追溯码大数据模型筛查出涉嫌倒卖回流药的线索达180余万条。经过深入核查和严厉打击，到2026年这一数字降到了10余万条。

要彻底根除回流药顽疾，还需要严查虚假就医、超量顶格开药等骗保行为。国家医保局根据追溯码大数据向四川宜宾市医保局提供了线索，联合公安机关侦破了一起有组织开药、跨省倒药的大案。通过分析医保结算明细和监控视频，逐步厘清了从“组织开药—集中收购—跨省物流—网络销售”的完整犯罪生态闭环，最终查获大量涉案药品，涉案金额超过4000万元。

随着医保监管力度不断加大，不法分子开始转向自费售药，通过快递发货等方式企图逃避监管。广州市医保部门依托追溯码大数据模型预警，成功打掉了一个收药倒药的犯罪团伙。这些药品脱离了正规监管，存在安全隐患。广东省广州市医保局基金监管处的工作人员指出，一些注射剂长期脱离冷链会变质，但为了谋取利润，犯罪分子用泡沫箱和铝箔纸伪装成冷链保存的样子。

不仅如此，犯罪分子甚至利用药品批发企业为回流药“洗白”。吉林四平市医保部门会同公安、药监联合侦办，成功打掉了一个横跨多省、全链条造假的回流药大案，涉案金额超过2000万元。

2025年以来，国家医保局持续部署医保药品领域违法违规专项整治工作，累计下发近200万条核查线索，查处违法违规机构6.2万家，破获案件近千起，涉案金额超过30亿元。国家医保局与国家药监局组成联合检查组，针对定点药店、非定点药店和药品批发企业开展核查。2025年2月，国家医保服务平台App及小程序上线了医保药品耗材追溯信息查询功能，普通群众只需扫码就能查询药品的流转轨迹，形成全民共治的氛围，共同守护群众的看病钱、救命钱。