事关异地就医，济宁医保发布通知！

济宁市异地就医政策明白纸

1、什么是异地就医联网结算？

异地就医联网结算是指参保人到参保地以外地区（含省内其他各市及外省市）医保定点医疗机构就医，持医保卡（或医保电子凭证）实现联网结算，无需个人垫付费用后再回参保地报销的情形。

2、哪些异地就医费用可以联网结算？

异地就医联网结算包括3部分：住院费用、普通门诊费用及门诊慢特病费用。其中跨省门诊慢特病联网结算，我市支持高血压、糖尿病、尿毒症透析、器官移植和恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎和强直性脊柱炎10个病种。

3、异地就医人员如何分类？

山东省异地就医人员整合简化为两类：“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”。

①将原来的异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员，统一整合简化为“异地长期居住人员”。异地长期居住人员一般指在异地居住、生活或者工作6个月以上的人员。

②将转诊转院人员，自行外出就医人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员，统一简化整合为“临时外出就医人员”。

4、异地就医备案分为哪些类型？异地就医备案分为两类：“快速备案”（人工审核）模式和“自助备案”（自动审核）模式。

①“快速备案”模式（适用于异地长期居住人员备案）。即备案时需要参保人上传政策要求的证明材料，由参保地医保经办机构审核，审核通过后备案生效。

②“自助备案”模式（适用于临时外出就医人员备案）。即按照“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的原则，实行告知承诺制，自助开通异地就医直接结算服务。

5、如何办理异地就医备案？

（1）异地长期居住人员（包括省内跨市异地长期居住人员和跨省异地长期居住人员）

①线上申办（快速备案）：参保人可在支付宝或微信小程序中搜索“济宁医保”申请备案（跨省和省内均可），也可在“国家医保服务平台APP-异地备案-异地就医备案申请”和“国家异地就医备案”微信小程序申请备案（仅限跨省），还可在“爱山东”APP、济宁市医疗保险事业中心网上办事大厅申请备案（跨省和省内均可）。上传材料包括备案地居住证、居民户口薄（户口簿首页和本人常住人口登记卡）、参保地工作单位派出凭证、异地工作劳动合同之一即可。参保地医保经办机构工作人员自收到申请材料之日起2个工作日内完成审核，审核通过后备案生效。针对国家医保局将“异地长期居住人员”类型分为3类、省医保局将“异地长期居住人员”类型简化为1类的情况，参保人如通过国家医保服务平台APP申办“异地长期居住人员”备案，在“常驻异地工作人员、异地安置退休人员和异地长期居住人员”3 类渠道任选之一均可提供符合条件的备案材料。

②线下申办：需携身份证或社保卡到参保地医保经办机构服务窗口填写《基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》申请备案。提交材料包括备案地居住证、居民户口薄（户口簿首页和本人常住人口登记卡）、参保地工作单位派出凭证、异地工作劳动合同之一即可。参保地医保经办机构工作人员自收到申请材料之日起2个工作日内完成审核，审核通过后备案生效；倡导“即申即办”线下备案服务。

（2）跨省临时外出就医人员

①线上办理（自助备案）：参保人可在支付宝或微信小程序中搜索“济宁医保”办理备案，也可在“国家医保服务平台APP-异地备案-异地就医备案申请”和“国家异地就医备案”微信小程序备案，还可在济宁市医疗保险事业中心网上办事大厅备案。在国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”微信小程序办理跨省临时异地就医备案，在备案材料上传环节需提交身份证、社保卡、医保电子凭证图片之一，参保地医保系统每日自动审核。如急需办理跨省临时外出就医备案，可转至“济宁医保”小程序、“爱山东”APP、济宁市医疗保险事业中心网上办事大厅办理，即时办理即时生效。

②线下办理：需携身份证或社保卡到参保地医保经办机构服务窗口填写《基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》办理备案。

③热线办理：跨省临时外出就医还可通过市、县医保部门公布的医保政策咨询服务电话办理备案。

（3）省内跨市临时外出就医人员

省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢特病就医无需备案，就医费用直接联网结算。

6、异地就医备案有效期限及如何变更或终止？

①“临时外出就医人员”备案不设有效期，参保人按需选择备案起止日期，可随时申请终止备案。

②“异地长期居住人员”备案长期有效，未在备案地发生医疗费用的，可随时变更或取消备案；在备案地发生医疗费用的，自备案生效之日起6个月内不得变更备案或取消备案；自备案生效之日起超过6个月的，可申请变更备案或取消备案。

③备案变更或撤销途径：通过“济宁医保”小程序进行的备案，可通过“济宁医保”小程序-首页-办事大厅-我要办事-就医备案-异地就医备案查询变更/撤销异地备案模块对备案进行修改或撤销；通过国家医保服务平台APP或“国家异地就医备案”微信小程序进行的备案，可通过国家医保服务平台APP-首页-异地备案-备案记录-自助开通-信息变更/取消备案功能对备案进行修改或撤销。

7、异地就医备案能否补办？

补办异地长期居住备案的，备案起始日期自申请补办备案之日起最多可往前提前5日；补办临时外出就医备案的，备案起始日期不受限制。参保人员异地就医出院结算前完成异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用异地联网结算。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请手工报销。

8、参保人异地就医享受什么待遇？

临时外出就医人员在备案就医地发生的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用可联网结算，首先自付比例为20%，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地就医报销待遇政策。

异地长期居住人员在备案就医地发生的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用可联网结算，无首先自付比例，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地就医报销待遇政策。在备案期间回参保地就医的，按照临时外出就医人员报销政策执行。未办理异地长期居住人员备案或备案审核未通过的，执行临时外出就医人员报销待遇。我市参保的全日制普通高等学校学生、技工院校学生在户籍地就医享受与参保地 (学籍地)相同的报销待遇。

一个年度内，参保人员发生的符合医保支付范围的异地发生医疗费用与本市发生医疗费用累加计算，达到最高支付限额的不再纳入报销。医疗费用无法联网结算的，可向参保地医保经办机构申请手工报销。

9、无第三方责任外伤参保人员能否享受异地就医直接结算服务？

符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围，定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》，为参保人员办理异地就医直接结算。定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。

10、因急诊抢救异地就医未办理备案可直接联网结算吗？

参保人员因急诊抢救就医的，医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，参保人员未办理异地就医备案的，参保地应视同已备案，允许参保人员按“临时外出就医人员”待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

11、异地就医人员注意事项有哪些？

异地就医联网结算须经过先备案、持卡（码）就医两个步骤。除省内跨市临时外出就医免备案可直接就医外，其余情况均要先备案、再就医，参保人员需持医保卡、医保电子凭证就医。参保人员跨省及省内跨市异地就医时，应在就医地的异地就医联网定点医疗机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社保卡等有效凭证。已在参保地完成门诊慢特病资格认证的参保人应主动表明门诊慢特病资格，并选择正确的就诊类型，避免门诊慢特病和普通门诊混淆结算。参保人员提交的备案材料应当真实、有效，对弄虚作假、骗取医保基金行为的，将列入失信名单，并依据法律法规追究涉事人员相关责任，情节严重的移交司法部门处理。

12、异地就医备案是否还需定点至定点医疗机构？

异地就医（包括异地长期居住和临时外出就医人员）直接备案到就医地，不再备案到具体医疗机构，异地就医普通门诊不受签约基层医疗机构范围和等级限制，异地就医门诊慢特病取消定点医疗机构家数限制，参保人员可在备案的就医地所有开通联网的定点医疗机构中自主选择就医并联网结算。

济宁市异地就医政策咨询服务电话：

0537-2937536、0537-2937572

来源：济宁医保