—、参保范围

具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民、非本市户籍在校学生或取得居住证的人及随迁子女。

二、缴费标准

2021居民医疗保险的个人缴费标准为每人320元，各级政府补助金额合计不低于580元。建档立卡贫困人口、城乡最低生活保障对象、特困人员、重度残疾人的个人缴费由政府按规定予以代缴。对具有山亭区户籍和常住人口参加城乡居民基本医疗保险的老年人，免除70周岁以上老年人的参保费用（1951年12月31日前出生，以身份证上日期为准）；减免60-69周岁老年人50%的参保费用（1961年12月31日至1952年1月1日之间出生，以身份证上日期为准）。其减免费用由区财政承担。

三、待遇享受

门诊待遇：(一)普通门诊待遇：城乡居民在区内一级定点医疗机构和村定点卫生室发生的符合支付范围的普通门诊费用按60%的支付。实行基本药物制度的定点医疗机构门诊一般诊疗费按80%比例支付。普通门诊不设起付线,每人每年最高支付200元,超支不补,结余不结转。

(二)意外伤害事故的门诊急诊：居民因意外伤害住院，凡是符合报销政策按普通疾病的报销比例进行报销。

统筹地区内住院前门诊费用不再纳入基本医疗保险统筹范围内支付。统筹地区外同一家医院住院前7天相关门诊费用可与住院费用合并计算纳入基本医疗保险统筹范围内支付。参保人员门急诊抢救无效死亡的，本次门急诊抢救医疗费用视同住院，按住院的规定支付。

(三)“两病”门诊待遇：参加我市居民基本医疗保险,经一级及以上医疗机构诊断,明确患有“两病”确需采取药物治疗且未达到居民医保门诊慢性病鉴定标准的患者。以二级及以下定点基层医疗机构为依托,对“两病”备案患者医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保支付:

1、起付标准:一级及以下医疗机构不设起付标准,二级医疗机构起付标准为每人每年100元。

2、报销比例:政策范围内支付比例60%。

3、最高支付限额:一个自然年度内，高血压患者最高支付限额为 300元，糖尿病患者最高支付限额为300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素治疗患者最高支付限额为600元。

(四)门诊慢性病政策:根据枣医保发[2018]36号文,《关于完善医疗保险门诊慢性病管理服务有关问题的通知》，居民医保门诊慢性病报销标准。

1、一个年度内,起付标准为300元(除严重精神障碍无起付线外),与住院起付标准分别计算。

2、一般慢性病办理时限。一般慢性病证办理已实现全区即时办理。

3、支付比例:一类、二类病种支付比例为60%，三类病种支付比例为70%。支付比例不与连续缴费年限挂钩。

4、最高支付限额:一个年度内一类病种最高支付限额为4000元,二类病种最高支付限额为7000元,三类病种中恶性肿瘤门诊放化疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病最高支付限额为12000元,脑性瘫痪、孤独症、精神发育迟滞(智障)、中枢神经协调障碍最高支付额为20000元,慢性肾功能不全尿毒症期最高支付限额为60000元,器官移植术后抗排异治疗最高支付40000元。同时患有多种门诊慢性病的,一、二类门诊慢性病限额合并计算,患两种以上(含两种)一类或二类门诊慢性病的,支付限额在限额最高的一个病种的基础上增加1000元;三类门诊慢性病限额单独合并计算,患两种(含两种)三类门诊慢性病的,支付限额在限额最高的一个病种的基础上增加10000元。

住院待遇：根据《关于进一步完善医疗保险有关问题的通知》（枣人社发【2017】69号）居民基本医疗保险住院待遇:

(一)在一个年度内,居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为15万元,普通居民大病保险的最高支付限额为40万元，合计55万元;建档立卡贫困人员大病保险取消其限额。

(二)参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,在一个年度内首次住院的,设置起付标准,二、三级医院的起付标准分别为200、300、500元。在一级定点医疗机构住院治疗，每次住院均扣除住院起付线100元,统筹基金按85%的比例报销;在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半,第三次住院不再设起付标准,统筹基金按70%、55%的比例报销。

(三)对连续缴费的参保人员,每满1年报销比例增加1%,最高增加5%;转诊转院居民医疗保险住院起付线标准为自然年度内第一次700元,第二次及以后300元,医保统筹范围内支付比例为45%。

(四)住院前门诊费用统筹地区内住院前门诊不再纳入基本医疗保险统筹范围内支付。统筹地区外同一家医院住院前7天相关门诊费用可与住院费用合并计算纳入基本医疗保险统筹范围内支付。参保人员门诊抢救无效死亡的,本次门急诊抢救医疗费用视同住院，按住院的规定支付。

(五)未办理转诊转院审批备案、急危重人员住院逾期不告知或经查不属于急、危病人的住院费用,统一按照其他赴外地政策执行,在外地住院治疗的医疗费用报销标准执行,居民医疗保险按规定报销比例的60%给予报销。

大病保险补助待遇：居民大病保险补助政策:补助对象为已参加居民基本医疗保险的人员。

(一)对建档立卡贫困人口,大病保险对个人负担的合规医疗费用,经基本医保报销后,达到5000元以上的部分给予补偿。5000元(含)以上、10万元以下的部分给予65%补偿;10万元(含)以上、30万元以下的部分给予75%补偿;30万(含)以上的部分给予85%补偿,取消最高支付限额。

对贫困人口使用大病保险特药不设起付线,补偿比例为80%,取消最高支付限额。

对普通居民,大病保险对个人负担的合规医疗费用,经基本医保报销后,达到12000元(含)以上,10万元以下的部分给予60%补偿,10万元(含)以上、20万元以下的部分给予65%补偿;20万元(含)以上、30万元以下的部分给予70%补偿;30万(含)以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。对普通居民使用大病保险特药起付线20000元，补偿比例为80%,封顶线为40万元。

(二)对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付标准为2万元，2万-40万元以下的部分报销80%，40万以上的部分报销85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元，建档立卡贫困户，补偿比例为80%，不设起付线，取消最高支付限额。

生育补助待遇：参保人员未享受生育保险补助且符合人口计生政策规定的生育费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,实行定额补助。男女双方均参加居民医疗保险的,顺产补助800元,剖腹产补助1500元;单方参保的补助减半。补助费用原则由女方参保地经办机构统一支付。

医疗救助待遇：

（一）救助对象：

1、重点救助对象：①城乡低保对象。②特困供养人员。③政府供养的孤儿、事实上无人抚养儿童。

2、特殊困难人员救助对象：①农村低收入人口（指扶贫部门或其他部门认定的脱贫享受政策的贫困人口以及其他农村低收入人口）。②支出型贫困家庭患者：指共同生活的家庭成员人均收入低于上年度当地居民人均可支配收入，扣除同期发生的医疗、教育等刚性支出后家庭人均收入高于低保标准，但低于低保标准2倍且符合最低生活保障家庭财产规定的家庭成员患者。③特殊疾病患者：指部分医疗费用较高、治疗效果明显的疾病及地方性疾病、罕见病患者。按照省医疗保障局会同有关部门确定的范围执行。④区（市）以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

重点救助对象由相关部门确定后纳入医疗救助范围，支出型贫困家庭、特殊疾病救助对象依申请救助，农村低收入人口及其他救助对象按有关规定实施。

(二)参保费用资助：对重点救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分,由政府财政或医疗救助资金给予全额补贴。

（三）门诊慢性病救助标准：重点救助对象和农村低收入人口在定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢性病门诊用药费用个人负担部分,按照70%的比例给予救助,每人每年累计救助金额不超过4000元。

（四）住院医疗救助标准：经基本医疗保险当年产生的住院费用报销和大病保险报销后。重点救助对象和农村低收入人口不设医疗救助起付线，按照政策内个人负担住院费用的70%比例给予医疗救助。每人每年累计救助金额不超过 10000元。

（五）重特大疾病医疗救助标准：对重点救助对象和农村低收入人口合规医疗费用个人负担部分按照医疗救助范围纳入重特大疾病医疗救助。重点救助对象和农村低收入人口救助标准：经全市医疗救助“一站式”即时结算平台结算后，当年累计救助金额达到常规医疗救助封顶线（常规就助年度限额为10000元）的，超出部分合规医疗费用按70%的比例实施重特大疾病医疗救助，每人每年累计救助金额不超过 20000元。

（六）再救助标准：对贫困人口一个医疗年度内因住院发生的符合政策范围内的费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”报销后剩余个人承担的部分，超过5000元以上的部分按照70%的比例给予再救助，每人每年累计救助金额不超过 10000元。

（七）支出型贫困家庭患者政策内个人负担住院费20000元以上的部分，按照政策内个人负担住院费（扣除20000元）30%比例给予医疗救助，每人每年累计救助金额不超过 20000元。

四、缴费时间

集中缴费期，以各镇街具体要求为准。全区统一限定在2021年10月8日-12月31日期间。超过规定参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助基金在内的居民基本医疗保险费，且缴纳满30日后方可享受基本医疗保险待遇。未按时参保期间或参保后中断缴费期间发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。

五、缴费方式

1、微信——“山东税务社保费缴纳”小程序缴费。

2、支付宝——“山东税务社保费缴纳”小程序缴费。

3、山东银联社保缴费平台——小程序缴费。

4、“爱山东”APP——社保费缴纳

5、枣庄人社通公众号——小程序缴费。

6、村居、社区便民服务点缴费。

咨询服务电话：

山亭区居民医疗保险：8868166

山城街道医保办：8828663

桑村镇医保办：8610087

徐庄镇医保办：8457176

西集镇医保办：8517892

凫城镇医保办：8573156

北庄镇医保办：8914318

水泉镇医保办：8761179

城头镇医保办：8717108

冯卯镇医保办：7556903

店子镇医保办：8989197

来源：区医保局