央视曝光回流药黑色产业链 医保大数据如何精准打击

今年1月，国家医保大数据监管平台捕捉到一条不寻常的药品结算记录。记者随重庆市医保局工作人员赶赴綦江区偏远山村，对两家村卫生室展开突击检查。触发这次行动的线索，是一盒再普通不过的云南白药——系统显示，这盒药先在北京某医院完成了医保结算，随后竟又在重庆綦江出现。这个看似不起眼的异常，实则牵出了一条回流药倒卖的黑色利益链。

药贩子将回收的药品掺杂进正规药品中，悄无声息地渗透到基层末端。经过现场盘问、数据比对以及线索追踪，当地医保部门最终确认回流药倒卖行为属实，并依托部门联动机制将案件移交公安机关立案侦查。截至目前，该案已抓获犯罪嫌疑人11名，初步核实涉案金额超过200万元，案件仍在进一步侦办当中。所谓回流药，指的是参保人员通过医保报销开出的药品，并未用于自身疾病治疗，而是以低价转售给药贩子，药贩子再将其倒卖回市场进行二次销售。这条黑色产业链牵涉多个环节，各参与方均从中攫取非法利益，据估算，全国每年回流药的市场规模已接近千亿元。

以往依靠人工巡查的方式，很难察觉这类隐蔽的回流药乱象。如今，全国统一的医保智能监管系统以及基于药品追溯码的大数据监管模型投入使用，使得精准锁定可疑线索成为现实。药品追溯码好比药品的“电子身份证”，一药一码，从生产出厂到终端销售的每一个环节都可追溯。2024年4月，国家医保局着手探索将药品追溯码应用于医保监管领域，这成为打击回流药违法行为的一项关键手段。当前，国家医保局智能监管系统已全面落地运行，能够对每一盒完成医保结算的药品实施全程追踪与筛查。

重庆綦江医保部门破获的案件揭示出，药贩子正是利用了基层对追溯码认知不足的弱点，将回流药夹杂在正规药品中销售给偏远地区的村卫生室。不仅如此，药贩子还通过伪造公章和随货同行单等方式，为回流药披上“隐身衣”。传统的“票账货款”核查方式既耗时费力，又容易被规避，而借助药品追溯码大数据模型，全国医保系统开展了打击回流药的专项行动，成效显著。到2025年，国家医保局药品追溯码大数据模型筛查出的涉嫌倒卖回流药线索数量已大幅下降。

要从根本上铲除回流药这一顽疾，还需严厉打击虚假就医、超量顶格开药等骗保行为，从源头上封堵药品外流的漏洞。国家医保局依据追溯码大数据，向四川宜宾市医保局推送了疑似倒卖回流药的线索，宜宾市医保局联合公安机关成功侦破了一起有组织开药、跨省倒药的重大案件。办案人员通过数据研判、资金流向追踪、物流信息倒查以及视频监控比对，逐步还原了犯罪生态的完整闭环，查获大量涉案药品，涉案金额高达4000余万元。

随着医保监管力度不断加强，线下药品二次结算的倒卖空间已被逐步封死，不法分子转而采取自费售药的方式，借助快递发货等渠道试图规避监管。广州市医保部门依托追溯码大数据模型的预警功能，成功打掉了一个收药倒药的犯罪团伙，查获多处涉案药品仓储窝点。这些仓库环境条件恶劣，药品安全无法得到保障，存在严重风险隐患。

面对新的挑战，国家医保局持续部署医保药品领域违法违规专项整治行动，以药品追溯码筛查出的疑点线索为依托，在全国范围内开展了四轮排查，共查处违法违规机构6.2万家，破获案件近千起，涉案金额超过30亿元。国家医保局还与国家药监局组成联合检查组，对定点药店、非定点药店及药品批发企业进行核查。2025年2月，国家医保服务平台App及小程序正式上线医保药品耗材追溯信息查询功能，普通群众只需扫码即可查询药品的流转轨迹，全民共治的氛围正在逐步形成，共同守护医保基金的安全。