济宁实现医保基金使用人员监管“全覆盖”

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发布时间：2024-05-16 12:50:54

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[摘要] 为进一步加强定点医药机构协议管理，提高医疗保障基金使用效率，规范医保支付资格相关人员医药服务行为，切实保障参保人员的合法利益。5月15日，济宁市政府新闻办组织召开新闻发布会，解读《关于加强定点医药机构医保支付资格相关人员管理的通知》（简称《通知》）。《通知》主要分为六个部分，分别为人员范围、工作职责、资

为进一步加强定点医药机构协议管理，提高医疗保障基金使用效率，规范医保支付资格相关人员医药服务行为，切实保障参保人员的合法利益。5月15日，济宁市政府新闻办组织召开新闻发布会，解读《关于加强定点医药机构医保支付资格相关人员管理的通知》（简称《通知》）。

《通知》主要分为六个部分，分别为人员范围、工作职责、资格申请和确认程序、考核指标、考核管理及监督管理部分。

第一部分“人员范围”。在原有执业医师、执业助理医师的基础上，将定点医药机构的护士、药师、医疗技师，定点长护机构的健康照护员，定点零售药店的执业药师、中药师纳入医保监督管理范围，实现医保基金使用人员监管“全覆盖”。

第二部分“定点医药机构及相关人员工作职责”。定点医药机构需承担制定人员管理制度、做好数据更新维护、强化医保政策教育培训、加强人员管理和自查自纠等主体职责；医保支付人员需承担遵循诊疗规范、遵守收费规定、优先选用医保目录和集采药品、加强医保政策学习等自我管理职责

第三部分“资格申请和认定程序”。自愿为参保群众提供医保服务的相关人员只需经过资格审查、维护代码、登记备案、签订协议等环节，即可获得医保支付资格。

第四部分“考核指标”。实行12分考核管理制度，每位医保支付资格人员每个自然年度初始分值为12分，医保部门将根据检查发现的违规行为扣除相应分值。在考核指标方面，我们结合日常监管稽核经验，设置了4类23项扣分情形，基本涵盖了违反诊疗规范、违反收费规定、骗取医保基金等各类违法违规违约使用医保基金行为。

第五部分“考核管理”。根据扣分情况分别设置约谈、中止服务、解除服务等违法违规违约处罚措施。被中止或解除服务协议的医保支付资格人员，其为参保人员提供医药服务发生的费用，医保基金将不予支付（急诊、抢救除外）。

第六部分“监督管理”。医保部门将严格按照法律法规、服务协议等进行处理并书面告知，畅通异议申诉渠道，积极受理定点医药机构对本机构相关人员处理结果提出的陈述和申辩并客观、公正作出裁定。

中国山东网记者郝亚松报道

关键词： 济宁实现医保基金使用为

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